METAANÁLISIS SOBRE ANTIDEPRESIVOS
En el metaanálisis sobre antidepresivos del que se parte (Cipriani et al., 2018) para su posterior debate se evalúa la eficacia y tolerabilidad de 21 fármacos antidepresivos, cuyos resultados apuntan a su superioridad sobre el placebo. Se incluyeron todos los antidepresivos de segunda generación. Los pacientes que participaron están diagnosticados de Trastorno Depresivo Mayor de moderado a grave según criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, 1992) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5, 2013).
Las variables que se miden son eficacia, definida como tasa de respuesta media que entre la primera y octava semana experimentaban una reducción de al menos el 50% de la puntuación total en una escala estandarizada para la depresión (Hamilton Depresion Rating Scale -HDRS- u otra similar); y aceptabilidad, entendida como discontinuación del tratamiento medida por la proporción de pacientes que lo abandonaban por cualquier razón dentro de las primeras ocho semanas. También se midió secundariamente la puntuación final en la escala de depresión, la tasa de remisión y la proporción de pacientes que abandonaban el tratamiento debido a efectos adversos.
Como se señaló, se realiza una crítica del metaanálisis ya que no hace más que repetir los errores de análisis y estudios previos ya señalados (Kirsch, 2014), al comparar la respuesta entre personas que toman antidepresivos con aquellas que toman placebo, en base a las diferencias entre puntuaciones de escalas de depresión que no son clínicamente significativas (¿Hay realmente diferencia en la vida de la persona?) aunque puedan ser estadísticamente significativas (¿Es real el efecto o se debe al azar?). Es decir, podemos considerar que hay mejoría en la calidad de vida de una persona y en el desarrollo/recuperación de un trastorno mental en base a la estadística y, sin embargo, que este efecto no logre el cambio deseado en el día a día de la persona.
Los resultados más destacados de este metaanálisis fueron los siguientes:
- En términos de eficacia todos los antidepresivos fueron más efectivos que el placebo. Respecto a la aceptabilidad, sólo la clomipramina era peor tolerada que el placebo
- Si valoramos el abandono del tratamiento debido a los efectos adversos, todos los fármacos se asociaron a tasas más altas de abandono que el placebo
- Los fármacos tendían a mostrar un perfil más eficaz cuando era nuevos y usados como tratamiento experimental. Este efecto de novedad hace que un fármaco se perciba como más efectivo y mejor tolerado y, años más tarde, al usarse en comparación con otro más novedoso, parece mostrar menor eficacia
- Muchos ensayos no aportaban la información necesaria para evaluar aspectos como la aleatorización y el riesgo de sesgo
- Se evaluaron los efectos medios del tratamiento y no aspectos clínicos y demográficos que podrían modificar la respuesta a nivel individual (sexo, raza, severidad de síntomas o duración del trastorno, por ejemplo)
- Algunos de los efectos adversos de los antidepresivos se manifiestan a lo largo de un periodo de tiempo más largo que las escasas ocho semanas que estudian los ensayos incluidos en el estudio
A continuación los puntos más relevantes que generan discrepancias:
- Las diferencias existentes entre los dos grupos de pacientes pueden explicarse por el hecho de que los antidepresivos producen efectos más o menos sutiles (náuseas, sequedad de boca, mareo, embotamiento afectivo…) que permiten a los participantes adivinar que han sido asignados al grupo de tratamiento, experimentando así efectos placebo amplificados al saber que están tomando el fármaco
- Se señala un problema que considera crucial en todos los ensayos con psicofármacos: a menudo incluyen personas que ya estaban tomándolos y que pueden experimentar síntomas de abstinencia al ser asignados al grupo placebo, siendo erróneamente interpretados estos síntomas como señal de recaída
- Los antidepresivos se toman en la vida real durante meses e incluso años y muy pocos ensayos clínicos controlados han investigado los efectos a largo plazo
- Los efectos adversos de estos medicamentos incluyen, entre otros, disfunción sexual, agitación, comportamientos agresivos y suicidas, síntomas de abstinencia prolongados y anormalidades fetales en caso de embarazo.
- Es necesario recopilar más información sobre la proporción de pacientes que mejoran en el grupo placebo. Así, tomando las tasas absolutas de respuesta en el grupo placebo (alrededor de 40%) y de tratamiento (alrededor del 50% si sumamos el 10% de beneficio específico del tratamiento con el 40% correspondiente al placebo), si diez pacientes con depresión de moderada a severa toman un antidepresivo durante ocho semanas, cinco de ellos (50%) informarán sentirse mejor, pero en cuatro de ellos la mejoría no se deberá al fármaco. Sabiendo entonces que alrededor del 80% de los pacientes que mejoran no lo hacen gracias al antidepresivo, se subraya la importancia de empezar con dosis bajas y revisar la necesidad del tratamiento cuando se consigue una respuesta adecuada
A pesar de lo expuesto se defiende la utilidad de los antidepresivos en algunos casos de depresión grave. No obstante, hacen faltan más datos sobre el alcance y limitación de sus efectos, de manera que los pacientes, junto a los clínicos que los atienden, puedan tomar decisiones sobre la conveniencia de su uso.
Así, nos falta información sobre la eficacia de estos fármacos a largo plazo, la dimensión de sus efectos adversos, la posible dependencia que generan y con ella los síntomas de abstinencia que algunos pacientes describen, una hipotética incidencia negativa en el curso de la sintomatología… Y, por supuesto, la comparación entre el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico que abordaremos en las próximas entradas.
Como reflexión personal me gustaría subrayar la importancia de concebir la depresión desde una perspectiva contextual. Nos encontramos con personas que están en depresión en lugar de tener depresión, es decir, lo alterado, lo que genera malestar está en la relación de la persona con su contexto (el ser-en-el-mundo de Heidegger), con el mundo y el intento de encubrir la sintomatología no ayuda al sujeto a enrolarse en el proceso transformador necesario para lograr el estado esperado.
Enlace al metaanálisis original: Metaanálisis
Debate sobre el metaanálisis comentado: Examen del metaanálisis
Andrea Figar Álvarez
Psicóloga
Las afirmaciones que aparecen en este artículo se fundamentan en varias revisiones de decenas de investigaciones científicas que han estudiado la cuestión en miles de pacientes. Las referencias bibliográficas figuran al final.
Entre los pacientes con Diabetes Tipo II la Depresión es más frecuente de lo normal (1).
Las personas deprimidas tienen mayor riesgo de desarrollar una Diabetes Tipo II (2, 3) y, además la Depresión puede incrementar las complicaciones de la Diabetes Tipo II(2).
Los pacientes diabéticos con Depresión muestran una hiperglucemia más elevada (4).
La Depresión puede incrementar marcadamente la mortalidad en pacientes con Diabetes Tipo II (5).
En dos estudios experimentales con pacientes diabéticos deprimidos se encuentró que un adecuado tratamiento no farmacológico para la Depresión reducía los costes sanitarios globales de dichos pacientes (6) y reducía su riesgo de muerte (7).
Tras recabar esta información, es mi opinión que quien esté deprimido haría bien en tratarse la Depresión con medios no farmacológicos, ya no sólo por mejorar su estado de ánimo y su calidad de vida, sino también si quiere reducir el riesgo de desarrollar Diabetes Tipo II. Además, quien ya tenga diabetes Tipo II y esté asímismo deprimido debería tratarse la Depresión si quiere controlar la hiperglucemia y vivir más.
Referencias bibliográficas:
1. S. Ali, M. A. Stone, J. L. Peters, M. J. Davies, K. KhuntiThe prevalence of co-morbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis, Diabetic Medicine, Volume 23, Issue 11, pages 1165–1173, November 2006. (Revisión).
2. D L Musselman, L S Phillips, H Larsen E Betan, Relationship of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology, biology, and treatment, Biological Psychiatry, Volume 54, Issue 3 , Pages 317-329, 2003. (Revisión).
3. M. J. Knol . J. W. R. Twisk . A. T. F. Beekman, R. J. Heine . F. J. Snoek . F. Pouwer, Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis, Diabetologia (2006) 49: 837–845. (Revisión).
4. P J Lustman, R J Anderson, K E Freedland, M de Groot, R M Carney and R E Clouse, Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature, Diabetes Care July 2000 vol. 23 no. 7 934-942. (Revisión).
5. Wayne J. Katon, MD1, Carolyn Rutter, PHD2, Greg Simon, MD, MPH2, Elizabeth H.B. Lin, MD, MPH2, Evette Ludman, PHD2, Paul Ciechanowski, MD, MPH1, Leslie Kinder, PHD3, Bessie Young, MD, MPH4 and Michael Von Korff, The Association of Comorbid Depression With Mortality in Patients With Type 2 Diabetes, Diabetes Care November 2005 vol. 28 no. 11 2668-2672
6. Wayne Katon, MD1, Jürgen Unützer, MD, MPH1, Ming-Yu Fan, PHD1, John W. Williams, Jr, MD, MHS2, Michael Schoenbaum, PHD3, Elizabeth H.B. Lin, MD, MPH4 and Enid M. Hunkeler, MA5, Cost-Effectiveness and Net Benefit of Enhanced Treatment of Depression for Older Adults With Diabetes and Depression, Diabetes Care February 2006 vol. 29 no. 2 265-270
7. Hillary R. Bogner, MD, MSCE1, Knashawn H. Morales, SCD2, Edward P. Post, MD, PHD34 and Martha L. Bruce, PHD, MPH5, Diabetes, Depression, and Death, A randomized controlled trial of a depression treatment program for older adults based in primary care (PROSPECT), Diabetes Care December 2007 vol. 30 no. 12 3005-3010.
Pablo Pérez García, Psicólogo.
Oviedo y Gijón
En Otoño y en Invierno, cuando las horas de luz son menos y llega el frío, casi una persona de cada tres siente un cambio en su energía e impulsos. Estos cambios parecen estar inspirados por la fisiología de la hibernación: noches más largas, despertar difícil, deseo constante de pan, patatas, pastas, chocolate, caramelos, descenso de la energía y de la apetencia sexual, pérdida de motivación para emprender nuevos proyectos, pensamientos lentos, etc. Para un 10% de la población que vive por encima del paralelo 40 (Madrid en Europa y Nueva York en América) estos síntomas alcanzan la proporción de una auténtica depresión, que se conoce como Depresión Estacional.
Una de las principales causas de este tipo de depresión es la reducción de las horas de luz solar: la exposición a la luz es necesaria para una adecuada regulación de la hormona Melatonina, y de los adecuados niveles de ésta depende a su vez la Serotonina, neurotransmisor fundamental para la regulación de los estados de ánimo (la mayor parte de los fármacos antidepresivos actúan sobre la Serotonina).
Por ello, para reducir los síntomas de la Depresión Estacional, es muy importante exponerse adecuadamente a la luz, ya sea a la luz solar o a fuentes artificiales de luz intensa.
Desde los años ochenta, equipos del National Institute of Mental Health de Estados Unidos y laboratorios escandinavos han utilizado la terapia con la luz para la Depresión Estacional. Han demostrado que 30 minutos de exposición cotidiana a una luz muy fuerte (10.000 lux, es decir, 20 veces más que una bombilla normal) podía aliviar los síntomas de una Depresión Estacional en pocas semanas.
En un estudio realizado por el Dr. Avery de Seattle se ha observado que el cerebro es todavía más receptivo a una luz progresiva que simula un amanecer (en la actualidad existe una variedad de empresas que comercializan “simuladores artificiales del amanecer” que ayudan a regular la Melatonina y, consiguientemente, la Serotonina).
En cualquier caso, la Depresión es un fenómeno complejo y una aparente Depresión Estacional puede estar encubriendo o solapándose con otra patología, por lo que siempre es recomendable consultar con un profesional especializado que le informe, le oriente e implemente el abordaje terapéutico más adecuado.
Pablo Pérez García, Psicólogo Col O-2138
Gijón, Asturias.
Teléfono: 629835699
Bibliografía:
Haggarty, JM, Cernovsh Z, et al. (2001): “The limited influence of latitude on rates of Seasonal affective disorder”, Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 189, pg. 482-484.
Avery, DH, Eder DN, et al. (2001): “Dawn simulation and bright light in the treatment of SAD: a controlled study”, Biological Psychiatry, vol. 50 (3), pg. 205-216.
Los Trastornos Depresivos son hoy en día cada vez más frecuentes.
Si están presentes al menos cinco de los siguientes síntomas durante más de dos semanas, es posible estar padeciendo algún tipo de depresión del estado de ánimo y es aconsejable consultar con un profesional:
- Tristeza.
- Indiferencia o pérdida del disfrute en las actividades que normalmente eran placenteras.
- Insomnio o sueño excesivo.
- Marcada ganancia o pérdida de peso.
- Letargia o agitación.
- Fatiga.
- Sentimientos de culpa o de infravaloración.
- Dificultad para concentrarse o para tomar decisiones.
- Pensamientos de muerte o de suicidio.
La Auriculoterapia puede constituir un tratamiento complemtario util para aliviar los síntomas depresivos, más aun en casos de Depresión Reactiva, Depresión Estacional y Depresión Postparto.
Sin embargo, los Trastornos Depresivos son complicaciones psicoemocionales complejas que deben ser tratadas por profesionales especializados y, por lo general, el tratamiento es más efectivo si se utilizan una variada gama de técnicas terapéuticas junto a la Auriculoterapia.
Pablo Pérez García, Psicólogo Col: O-02138.
Auriculoterapia, Gijón, Asturias.
Teléfono: 629835699; pablo@akapsico.com
Ni el Estrés, la Ansiedad o la Depresión son trastornos “simplemente psicológicos” ni la hipertensión arterial o los dolores de espalda, por ejemplo, son “estrictamente médicos”.
Estudios clínicos sugieren que entre el 50 y el 75% de todas las visitas al médico están motivadas sobre todo por el estrés y que, en términos de mortalidad, el estrés es un factor de riesgo más grave que el tabaco.
La mayoría de los medicamentos más utilizados en los países occidentales pretende tratar problemas relacionados con el estrés: los antidepresivos, ansiolíticos, relajantes musculares y somníferos, antiácidos, para la acidez y úlceras, y los dedicados a combatir la hipertensión y el colesterol.
Un Estrés Crónico provoca Ansiedad y Depresión, pero no sólo eso, sino también consecuencias negativas en el cuerpo: insomnio, arrugas, hipertensión, palpitaciones, dolor de espalda, problemas de la piel, de digestión, infecciones recurrentes, esterilidad e impotencia sexual.
Además afecta a las relaciones sociales y al rendimiento profesional: irritabilidad, pérdida de la capacidad de escuchar, descenso de la concentración, repliegue sobre uno mismo y pérdida del espíritu de equipo. Estos síntomas son típicos de lo que se denomina Sobrecarga Laboral o Burn-out.
Por ello es muy recomendable abordar un trastorno de este tipo de una manera integrada u holística que aborde los principales aspectos involucrados.
Hay varios aspectos profundamente involucrados en los trastornos relacionados con el Estrés, la Ansiedad y la Depresión, que son (pinchando sobre cada uno de los siguientes apartados accederá a amplia información relacionada):
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- Traumas Psíquicos y Heridas Emocionales del Pasado: cerrándolas curamos nuestro Cerebro Emocional. (EMDR, TIC, Cromo-TIC, ICV, etc.)
- La Activacion Emocional y el Estrés: podemos aprender a controlarlos.
- La Inteligencia Emocional: desarrollarla para comprendernos y comprenderles.
- Integración social: para llenar ese “vacío”.
- Ejercicio físico, Alimentación y Luz: cuidar nuestro organismo para que él cuide de nosotros.
- Vacío espiritual: no sentirme conectado conmigo mismo, con los otros y con el Todo.
Pablo Pérez García: Psicólogo., PsicoOncólogo
Oviedo y Gijón, Asturias.
Teléfono: 629 835 699
pablo@akapsico.com
Referencias bibliográficas:
Servant-Schreiber, D. MD. PhD. (2003)”Curación Emocional”, Kairos.
Cummings, N.A. y N. Van den Bos (1981) “The twenty year kaiser permanent experience with psychotherapy and medical utilization: Implications for national health policy and national health insurance”, Health Policy Quarterly, nº1 (2), pp.159-175;
Kessler, L.G., P.D. Cleary, et al. (1985) “Psychiatric disorders in primary care”, Archives of General Psychiatry, nº42, pp.583-590;
MacFarland, B.H., D.K. Freeborn et al. (1985) “Utilization patterns among long-term enrollees in a prepaid group practice health maintenance organization”, Medical Care, vol. 23, pp. 1.121-1.233.
Grossarth-Maticek, R. y H.J. Eysenck (1995) “Self-regulation and mortality from cancer, coronary heart diseases and other causes: A propective study”, Personality and Individual differences, vol. 19 (6), pp. 781-795.
Distintos autores (Finch, Lipovsky y Casat, 1989; Dobson, 1985; Sandín, 1997) sugieren desde un entorno académico y basados en el rigor estadístico lo que se observa claramente en la clínica: la Ansiedad precede en muchos casos a la Depresión.
En el campo de la neurofisiología encontramos apoyo a esta observación clínica y resultados estadísticos: los estados de Ansiedad correlacionan significativamente con hiperactividad monoaminérgica (noradrenalina, serotonina, etc.) y la Depresión con hipoactividad: agotamiento del sistema (Gray, 1982).
Esto nos permite entender porqué ciertos psicofármacos diseñados para el tratamiento de la Depresión (inhibidores de la recaptación de la serotonina y/o noradrenalina) pueden generar a corto plazo mejoría en el Trastorno de Angustia/Desorden de Pánico (McNally, 1996), de la misma manera que nos indica la razón por la que dichos psicofármacos resultan a menudo ineficaces a largo plazo tanto para la Depresión como para el Trastorno de Angustia: si la Depresión es resultado del agotamiento de la Serotonina y/o Noradrenalina en el cerebro, y los fármacos psicoestimulantes lo que consiguen es que la poca cantidad de estos neurotransmisores que queda disponible esté más activa (no sea re-captada por la neurona presináptica), pero la Ansiedad continúa desgastando el sistema (hiperactivación noradrenérgica y serotoninérgica) es lógico pensar que, con el tiempo, el agotamiento del sistema sea cada vez mayor.
Esta circunstancia la viven miles de pacientes con Ansiedad y Depresión que confían el tratamiento de su afección a los psicofármacos: las dosis van subiendo en la mayoría de los casos (cuando la situación y/o respuesta de estrés/ansiedad no es pasajera y puntual), la marca y composición específica del medicamento va cambiando, y los estados/episodios depresivos se cronifican y, en muchos casos, la sintomatología se acentúa y se complica, no sólo debido al propio trastorno ansioso-depresivo, sino además debido a los efectos adversos de los medicamentos.Pablo Pérez García, Psicólogo.
Experto en Psicopatología y Salud.
En todo el mundo está naciendo actualmente una Nueva Terapéutica de las Emociones, sin medicamentos ni largas charlas psicológicas.
Recientes descubrimientos en neurociencia cognitiva nos indican que la inteligencia y la memoria emocionales son más accesibles a través del cuerpo que del lenguaje. Por ello en las últimas décadas se han desarrollado nuevos tratamientos como EFT, EMDR, OEI, TFT o Auriculoterapia que actúan a través de la estimulación táctil, visual o auditiva (o también con agujas en el caso de la Auriculoterapia) y logran una importante efectividad añadida a los tratamientos convencionales que se venían utilizando hasta ahora, como el psicoanalisis, los tratamientos cognitivo-conductuales o la medicación.
Esta Nueva Terapéutica de las Emociones es integradora. Reúne conocimientos de campos tan variados como las neurociencias, la kinesiología o la acupuntura, la medicina y la psicología. Es también holística, ya que no trata aisladamente el síntoma o manifestación del problema, sino que resuelve las causas atendiendo a la persona y su organismo como un todo inseparable, ya que mente y cuerpo, cerebro emocional y fisiología están estrechamente unidos.
Miembros de una sociedad occidental y de países desarrollados, el hambre, la guerra o la falta de techo no representan un peligro inminente para la mayoría de nosotros. Nuestra mayor amenaza proviene de dentro: las tensiones, la inseguridad y la insatisfacción, el tedio, la frustración y la apatía (trastornos relacionados con el estrés, la ansiedad y la depresión) constituyen entre el 40-70% de las consultas de medicina general.
Esta nueva corriente terapéutica de las emociones arroja mayor luz sobre las causas y la vía de salida de estos atolladeros emocionales que representan la mayor fuente de infelicidad en nuestras vidas.
Pablo Pérez García, psicólogo
Teléfono: 629 835 699
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Gijón, Asturias.
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