METAANÁLISIS SOBRE ANTIDEPRESIVOS

En el metaanálisis sobre antidepresivos del que se parte (Cipriani et al., 2018) para su posterior debate se evalúa la eficacia y tolerabilidad de 21 fármacos antidepresivos, cuyos resultados apuntan a su superioridad sobre el placebo. Se incluyeron todos los antidepresivos de segunda generación. Los pacientes que participaron están diagnosticados de Trastorno Depresivo Mayor de moderado a grave según criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, 1992) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5, 2013).

Las variables que se miden son eficacia, definida como tasa de respuesta media que entre la primera y octava semana experimentaban una reducción de al menos el 50% de la puntuación total en una escala estandarizada para la depresión (Hamilton Depresion Rating Scale -HDRS- u otra similar); y aceptabilidad, entendida como discontinuación del tratamiento medida por la proporción de pacientes que lo abandonaban por cualquier razón dentro de las primeras ocho semanas. También se midió secundariamente la puntuación final en la escala de depresión, la tasa de remisión y la proporción de pacientes que abandonaban el tratamiento debido a efectos adversos.

Como se señaló, se realiza una crítica del metaanálisis ya que no hace más que repetir los errores de análisis y estudios previos ya señalados (Kirsch, 2014), al comparar la respuesta entre personas que toman antidepresivos con aquellas que toman placebo, en base a las diferencias entre puntuaciones de escalas de depresión que no son clínicamente significativas (¿Hay realmente diferencia en la vida de la persona?) aunque puedan ser estadísticamente significativas (¿Es real el efecto o se debe al azar?). Es decir, podemos considerar que hay mejoría en la calidad de vida de una persona y en el desarrollo/recuperación de un trastorno mental en base a la estadística y, sin embargo, que este efecto no logre el cambio deseado en el día a día de la persona.

Los resultados más destacados de este metaanálisis fueron los siguientes:

• En términos de eficacia todos los antidepresivos fueron más efectivos que el placebo. Respecto a la aceptabilidad, sólo la clomipramina era peor tolerada que el placebo

• Si valoramos el abandono del tratamiento debido a los efectos adversos, todos los fármacos se asociaron a tasas más altas de abandono que el placebo

• Los fármacos tendían a mostrar un perfil más eficaz cuando era nuevos y usados como tratamiento experimental. Este efecto de novedad hace que un fármaco se perciba como más efectivo y mejor tolerado y, años más tarde, al usarse en comparación con otro más novedoso, parece mostrar menor eficacia

• Muchos ensayos no aportaban la información necesaria para evaluar aspectos como la aleatorización y el riesgo de sesgo

• Se evaluaron los efectos medios del tratamiento y no aspectos clínicos y demográficos que podrían modificar la respuesta a nivel individual (sexo, raza, severidad de síntomas o duración del trastorno, por ejemplo)

• Algunos de los efectos adversos de los antidepresivos se manifiestan a lo largo de un periodo de tiempo más largo que las escasas ocho semanas que estudian los ensayos incluidos en el estudio

A continuación los puntos más relevantes que generan discrepancias:

• Las diferencias existentes entre los dos grupos de pacientes pueden explicarse por el hecho de que los antidepresivos producen efectos más o menos sutiles (náuseas, sequedad de boca, mareo, embotamiento afectivo…) que permiten a los participantes adivinar que han sido asignados al grupo de tratamiento, experimentando así efectos placebo amplificados al saber que están tomando el fármaco

• Se señala un problema que considera crucial en todos los ensayos con psicofármacos: a menudo incluyen personas que ya estaban tomándolos y que pueden experimentar síntomas de abstinencia al ser asignados al grupo placebo, siendo erróneamente interpretados estos síntomas como señal de recaída

• Los antidepresivos se toman en la vida real durante meses e incluso años y muy pocos ensayos clínicos controlados han investigado los efectos a largo plazo

• Los efectos adversos de estos medicamentos incluyen, entre otros, disfunción sexual, agitación, comportamientos agresivos y suicidas, síntomas de abstinencia prolongados y anormalidades fetales en caso de embarazo.

• Es necesario recopilar más información sobre la proporción de pacientes que mejoran en el grupo placebo. Así, tomando las tasas absolutas de respuesta en el grupo placebo (alrededor de 40%) y de tratamiento (alrededor del 50% si sumamos el 10% de beneficio específico del tratamiento con el 40% correspondiente al placebo), si diez pacientes con depresión de moderada a severa toman un antidepresivo durante ocho semanas, cinco de ellos (50%) informarán sentirse mejor, pero en cuatro de ellos la mejoría no se deberá al fármaco. Sabiendo entonces que alrededor del 80% de los pacientes que mejoran no lo hacen gracias al antidepresivo, se subraya la importancia de empezar con dosis bajas y revisar la necesidad del tratamiento cuando se consigue una respuesta adecuada

A pesar de lo expuesto se defiende la utilidad de los antidepresivos en algunos casos de depresión grave. No obstante, hacen faltan más datos sobre el alcance y limitación de sus efectos, de manera que los pacientes, junto a los clínicos que los atienden, puedan tomar decisiones sobre la conveniencia de su uso.

Así, nos falta información sobre la eficacia de estos fármacos a largo plazo, la dimensión de sus efectos adversos, la posible dependencia que generan y con ella los síntomas de abstinencia que algunos pacientes describen, una hipotética incidencia negativa en el curso de la sintomatología… Y, por supuesto, la comparación entre el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico que abordaremos en las próximas entradas.

Como reflexión personal me gustaría subrayar la importancia de concebir la depresión desde una perspectiva contextual. Nos encontramos con personas que están en depresión en lugar de tener depresión, es decir, lo alterado, lo que genera malestar está en la relación de la persona con su contexto (el ser-en-el-mundo de Heidegger), con el mundo y el intento de encubrir la sintomatología no ayuda al sujeto a enrolarse en el proceso transformador necesario para lograr el estado esperado.

Enlace al metaanálisis original: Metaanálisis

Debate sobre el metaanálisis comentado: Examen del metaanálisis

Andrea Figar Álvarez

Psicóloga